Overstapformulier

‘Verklaring overschrijving AristoZorg’

Hierbij verklaart ondergetekende accoord te gaan met de overschrijving van zijn/haar AWBZ geïndiceerde zorg naar AristoZorg.

AristoZorg is een AWBZ gecontracteerde thuiszorginstelling en wordt bij deze gemachtigd om de overschrijving aan te leveren bij het Zorgkantoor VGZ (Noord-Holland Noord).

Voorletters*

Geboortenaam*

Postcode en Plaats

Telefoonnummer*

Burgerservicenummer (BSN)*

E-mailadres*

Huidige zorgaanbieder*

Bijzonderheden

Velden gemarkeerd met * zijn vereist.